Otkazivanje narudžbe

Ime i prezime osigurane osobe*:
Matični broj osigurane osobe – jedinstveni deveteroznamenkasti broj sa zdravstvene iskaznice*:
Zdravstvena ustanova u kojoj ste naručeni*:
v
Postupak na koji ste naručeni*:
Datum termina - ukoliko je poznat:
v
Razlog otkazivanja*:
v
Kontakt broj na koji vas se može nazvati bude li potrebno*:
Kontakt E-mail za potvrdu otkazivanja:

Captcha image
Show another codePrikaži drugi kod

* Podaci koji su obvezni za otkazivanje narudžbe

Otkaži narudžbu